Neuropsykologinen arviointi vammaisen lapsen koulunkäynnin tukena

Neuropsykologinen tutkimus

Neuropsykologinen tutkimus on neuropsykologiaan erikoistuneen psykologin suorittama tutkimus, jossa arvioidaan laaja-alaisesti neurokognitiivisen toiminnan osa-alueita. Neuropsykologisessa tutkimuksessa arvioidaan oppilaan tiedonkäsittelyn eri osa-alueita ja kerätään tietoa oppilaan arjen toimintakyvystä. Tutkimuksessa luodaan kokonaiskuva siitä, kuinka eri tiedonkäsittelyn osa-alueiden heikkoudet ja vahvuudet näkyvät oppilaan kouluoppimisessa ja arjessa. Arvioitavia tiedonkäsittelyn osa-alueita ovat esimerkiksi tarkkaavaisuus- ja toiminnanohjaus, kielellinen tietomäärä ja päättelytaito, näönvaraisen hahmottaminen ja päättelytaito, muistitoiminnot, sosiaalinen havaitseminen, lukemisen ja kirjoittamisen taidot sekä matemaattiset taidot. Näitä osa-alueita arvioidaan sekä standardoiduilla tehtävillä että havainnoimalla oppilaan käyttäytymistä tutkimustilanteessa.  Lisäksi tietoa oppilaan arjen toimintakyvystä kerätään haastattelemalla oppilaan vanhempia, opettajaa, sekä muita lähipiiriin kuuluvia henkilöitä. Haastattelun ohessa vanhempia ja opettajia voidaan myös pyytää täyttämään erilaisia kyselylomakkeita.

Useimmiten neuropsykologinen tutkimus vaatii 3-5 tapaamiskertaa oppilaan kanssa. Tutkimuksen laajuus ja tutkimuksessa käytettävät menetelmät valitaan kysymyksenasettelun, oppilaan iän ja kokonaistilanteen mukaan. Oppilaan kanssa tehtävät standardoidut testitehtävät ovat melko lyhyitä, leikinomaisia tai koulumaisia tehtäviä. Testitehtävissä suoriutumista verrataan samanikäisten, tyypillisesti kehittyvien lasten keskimääräiseen suoriutumiseen, ja siten voidaan arvioida tutkittavan oppilaan vaikeuksia sekä myös vahvoja osaamisen alueita. Neuropsykologisessa tutkimuksessa saadusta tiedosta kirjoitetaan lausunto, jossa kuvataan oppilaan vaikeuksia ja vahvuuksia, sekä annetaan suosituksia kuntoutuksesta tai otetaan kantaa esimerkiksi  koulumuotoon liittyviin kysymyksiin. Tutkimuksen tuloksia käytetään mm. kuntoutuksen ja opetuksen suunnittelussa, arjen tukitoimien suunnittelussa sekä diagnostisissa kysymyksissä.

Vammaisten oppilaiden neuropsykologinen tutkimus

Yhdistyneiden kansakuntien (YK) Vammaisten henkilöiden oikeuksia koskeva yleissopimus määrittelee vammaisuuden seuraavasti: vammaisiin henkilöihin kuuluvat ne, joilla on pitkäaikainen ruumiillinen, henkinen, älyllinen tai aisteihin liittyvä vamma, jonka vuorovaikutus erilaisten esteiden kanssa voi estää heidän täysmääräisen ja tehokkaan osallistumisen yhteiskuntaan yhdenvertaisesti muiden kanssa (Assembly, 2007). Vammaisilla oppilailla on usein motoriikkaan, näköön, kuuloon, kommunikaatioon tai älyllisiin taitoihin liittyviä rajoitteita. Monivammaisuudella tarkoitetaan sitä, että näitä rajoitteita on useammalle osa-alueella. Näiden rajoitteiden vuoksi kaikkia standardoituja tehtäviä ei välttämättä voida käyttää samaan tapaan kuin tyypillisesti kehittyvillä lapsilla. Lisäksi kehitysvammaisilla kognitiivisten taitojen hajonta on suurempaa kuin tyypillisesti kehittyvillä henkilöillä, ja tämän vuoksi samat testimenetelmät eivät sovi kaikille oppilaille (Arvio, 2012). Neuropsykologi tekee testimenetelmien valinnan tutustuttuaan ensin tutkittavaan oppilaaseen, ja huomioi testien valinnassa oppilaan fyysiset ja kognitiiviset rajoitteet.

Usein onnistunut suoritus kognitiivista tasoa arvioivissa tehtävissä edellyttää useiden toimintojen yhtäaikaista integraatiota (Ahonniska-Assa, 2013). Esimerkiksi hahmottamisen ja visuaalisen havaitsemisen taitoja arvioidaan rakentelu- ja piirtämistehtävillä, joissa vaaditaan hahmottamisen taitojen lisäksi myös motorista tarkkuutta tai nopeutta. Vammaisen oppilaan arvioinnissa neuropsykologin on tärkeä valita arviointimenetelmät siten, että ne mahdollistavat oppilaan taitojen luotettavan arvioinnin huolimatta hänen liikunta- tai aistivammasta.

Vamman vaikeusaste vaikuttaa siihen, miten neuropsykologinen arviointi suoritetaan. Jos esimerkiksi oppilaan liikuntavamma on suhteellisen lievä ja puhe sekä käsien motoriikka lähellä normaalia tasoa, neuropsykologinen arviointi voidaan suorittaa tavanomaisilla menetelmillä (Ahonniska-Assa, 2013). Tarpeen mukaan aikarajoitteisia tehtäviä voidaan soveltaa ilman aikarajoitusta, ja tulkinnassa voidaan ottaa huomioon vamman aiheuttama hitaus. Jos oppilaan motorisissa toiminnoissa on huomattavia rajoitteita, puheen tuottaminen on vaikeaa tai estynyttä, tai oppilaalla on käytössä vaihtoehtoiset kommunikaatiokeinot (kuvakommunikaatio, tietokoneavusteinen kirjoittaminen, puhesyntetisaattori), neuropsykologinen arviointi on haastavaa ja vaatii usein testimenetelmien muokkausta tai vaihtoehtoisten arviointimenetelmien käyttöä (Ahonniska-Assa, 2013).

Testimenetelmien ja tutkimustilanteen muokkaus

Vaikeavammaisten oppilaiden kohdalla arviointivälineitä on sovellettava tai ne on valittava siten, että oppilaan vamma ei rajoita hänen suoriutumistaan tehtävässä. Kuvien ja kirjainkoon suurentaminen ja näönkäytön ongelmien huomioiminen (tasot, valaistus) tutkimustilanteessa ovat tärkeitä, mikäli oppilaalla on ongelmia näkökyvyssä (Kiviranta ym., 2008). Ennen neuropsykologista tutkimusta on hyvä suorittaa näönkäytön arvio, jos oppilaan näkökyvyssä epäillään olevan huomattavia puutteita. Mikäli oppilaalla on motorisia vaikeuksia, piirtämistä ja rakentamista vaativat testitehtävät korvataan tehtävillä, joissa oppilas voi vastata osoittamalla tai suullisesti. Puhekyvyttömän oppilaan kielellisiä taitoja voidaan arvioida tehtävillä, joissa vastaaminen perustuu kuvista valitsemiseen. Testitehtävät valitaan siten, että niihin on mahdollista vastata joko testimateriaalissa olevien kuvien tai oppilaalla käytössä olevien kuvakommunikaatiovälineiden avulla. Myös viittomilla, ilmeillä tai eleillä vastaaminen on mahdollista, mikäli tehtävissä vaaditaan lähinnä ”kyllä” ja ”ei” vastauksia. Avoimia kysymyksiä sisältäviä tehtäviä, joihin vaaditaan pitkä vastaus, ei tällöin ole mielekästä käyttää. Tehtäviä muokattaessa ja sovellettaessa neuropsykologin tulee kuitenkin tarkasti pitää mielessä, mitä tiedonkäsittelyn osa-aluetta muokatulla tehtävällä arvioidaan. Esimerkiksi tehtävät, jotka normaalisti mittaavat tutkittavan tietorakenteita ja kykyä palauttaa muistista tietoainesta (Mikä on Ranskan pääkaupunki?) muuttuvat tunnistavan palautuksen tehtäviksi silloin kun vastaaminen tapahtuu vaihtoehdoista (Brysseli, Berliini vai Pariisi?). Tämä on huomioitava tutkimustulosten tulkinnassa.

Useissa testeissä nopeudella on merkitystä suoriutumisen kannalta. Useille vammaisille oppilaille aikarajallisuus ei sovi vammojen laadun vuoksi. Aikarajallisia testitehtäviä voidaan tällöin käyttää laadullisina tehtävinä hahmotuksen ja tiedonkäsittelyprosessien kuvaajina (Tervo, 2008).

Tutkimustilanteen muokkaaminen voi myös olla perusteltua oppilaan vamman takia. Esimerkiksi valikoivasti puhumattomien oppilaiden osalta tehtävien tekeminen voi tapahtua tutun aikuisen kanssa siten, että tilanne on videoitu. Tällöin tuttu aikuinen tekee oppilaan kanssa testitehtävät neuropsykologin ohjeistuksen mukaan, ja neuropsykologi arvioi ja pisteittää tehtäväsuoriutumisen videotallenteiden perusteella. Tämä vaatii erityisjärjestelyjä, mutta voi olla ainoa tapa suorittaa tutkimus oppilaan kanssa, joka ei kykene antamaan vastauksia perinteisessä tutkimustilanteessa.

Myös avustajan tai esim. puheterapeutin mukanaolo tutkimustilanteessa voi olla tarpeellista oppilaan vaikean puhevammaisuuden takia. Toinen henkilö voi olla tukemassa oppilaan kommunikaatiota ja avustamassa esimerkiksi kuvakommunikaatiokansion käytössä. Joskus tukittavan vastausten tulkinta on hyvin vaikeata. Tällöin olemme toimineet siten, että kommunikaatiossa avustava henkilö tulkitsee vastaukset, mutta ei itse näe mitä esimerkiksi eri vastausvaihtoehtoja ilmaisevissa kuvissa on. Näin toimien voimme varmistaa sen, että avustavan henkilön tieto oikeasta vastauksesta ei tahattomasti pääse vaikuttamaan siihen, kuinka hän tulkitsee oppilaan vastauksia.

Vaihtoehtoiset arviointimenetelmät

Arviointimenetelmänä voidaan käyttää myös havainnointia. Havainnointi on erityisen tärkeätä, mikäli kahdenkeskeinen testitehtävien tekeminen on vaikeaa tai mahdotonta. Oppilaan havainnointi arjessa ja esimerkiksi leikkitilanteissa voi tuoda tärkeää tietoa hänen kehityksestään, esimerkiksi onko leikki vauvan kaltaista ympäristön fyysisten ominaisuuksien manipulointia, kuten lelujen tiputtamista lattialle, vai vastaako se noin 3-vuotiaan symbolista mielikuvitusleikkiä, jossa muovimuki voi esittää hirviötä ja kynä koiraa? Tällaisessa arvioinnissa lapsen käyttäytymistä peilataan siihen, että miten tavanomaisessa kehityksessä lasten toiminta ja kiinnostuksen kohteet muuttuvat iän myötä.

Usein arviointia tehdään tiiviissä yhteistyössä muiden ammattiryhmien kanssa. Varsinkin puheterapeuttien ja AAC-ohjaajien  (AAC = Augmentative and Alternative communication, puhetta tukeva ja korvaava kommunikointi) kanssa mietitään ja rakennetaan vaihtoehtoisia tutkimusmateriaaleja. Mahdollisesti tulevaisuudessa nykyteknologia tulee olemaan yhä suuremmassa roolissa neuropsykologisissa arvioinneissa. Oppimis- ja ohjauskeskus Valterissa olemme kehittäneet vaihtoehtoisia arviointimenetelmiä ja esimerkiksi testailleet laitteistoja, joilla voidaan rekisteröidä oppilaiden silmänliikkeitä silloin kun he tekevät arviointitehtäviä tietokoneella. Tämä teknologia on osoittautunut lupaavaksi esimerkiksi silloin, kun arvioidaan oppilaan näönvaraisen tarkkaavaisuuden kohdentumista tehtävätilanteessa. Silmänliikkeiden rekisteröintiä hyödyntävien arviointitehtävien avulla voi mahdollisesti tulevaisuudessa arvioida niiden oppilaiden kognitiivisia taitoja, joilla on suuria puutteita sekä liikunta- että puhekyvyssä.

Vammaisen oppilaan arvioinnin tavoitteista

Vammaisen oppilaan neuropsykologinen arviointi antaa tietoa oppilaan tiedonkäsittelyn vahvuuksista ja vaikeuksista, joiden perusteella voidaan suunnitella soveltuvia opetuskeinoja, sekä opetuksen tavoitteita ja sisältöjä. Arvioinnin merkitys vammaisten oppilaiden opetuksen suunnittelussa on tärkeätä, sillä vamman takia oppilaan osaamisesta voi olla vaikea saada kokonaiskuvaa pelkästään oppituntien perusteella. Esimerkiksi vaikeasti puhevammaisen oppilaan osalta tarkka lukemisen ja kirjoittamisen taitojen arviointi voi olla erittäin hyödyllistä opetuksen suunnittelua varten.  Systemaattisella arvioinnilla voidaan selvittää oppilaan lukemisen valmiuksien ja perustaitojen taso, vaikka tavanomainen ääneen luetuttaminen ei ole mahdollista. Arvioinnissa saatujen tietojen pohjalta voidaan sitten määritellä seuraavaa askelta opetuksessa. Jos esim. oppilaan kirjain-äänne vastaavuuden hallinnassa on vielä epävarmuutta, sitä tulee harjoittaa ennen tavu- ja sanatason harjoituksiin siirtymistä.

Neuropsykologisella tutkimuksella osana vammaisen oppilaan kehityksen seurantaa voi olla merkittävä rooli oppilaan lääketieteellisessä hoidossa ja palveluohjauksessa. Esimerkiksi odottamaton älyllisten taitojen kehityksen pysähtyminen voi olla merkki epilepsiatilanteen muutoksesta tai muusta neurologisesta ongelmasta. Kehityksen seuranta on myös tärkeää, jotta oppilaalle voidaan asettaa oikeat oppimista kuvaavat diagnoosit, jotka mahdollistavat hänen pääsyn tarvitsemiensa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden piiriin. Erityisesti tämä koskee kehitysvammadiagnoosia. Kehitysvammadiagnoosin asettaminen ja kehitysvammahuollon palvelujen piiriin ohjautumista edeltää usein neuropsykologin arvio ja sen perusteella tapahtuva kehitystason määrittäminen (Arvio, 2012).  Vaikka diagnoosit tekee lääkäri, neuropsykologisen tutkimuksen rooli kehitystason arvioinnissa ja muissakin (erotus)diagnostisissa kysymyksissä on merkittävä.

Aina neuropsykologinen tutkimus ei tuo merkittävää uutta tietoa oppilaan arkeen, esimerkiksi jos kehitys on edennyt odotetusti, opetushenkilöstöllä on tarkka ja oikea kuva oppilaan osaamisesta jo ennakolta ja oppimisen tavoitteet ovat realistisia ja saavutettavia. Kuitenkin neuropsykologin toteama kehityksen eteneminen voi olla perheelle ja verkostolle tärkeä tieto. Säännöllinen kehitysseuranta on kuitenkin usein tarpeen vammaisilla oppilailla, sillä kehityksen etenemistä ja kehityspolkua ei voi varmasti ennakolta tietää.

Arviointikäytännöt Valteri-koulu Ruskiksella

Valteri – koulu Ruskiksella oppilaat tulevat neuropsykologisiin seurantatutkimuksiin toisella, kuudennella ja yhdeksännellä luokalla. Tutkimukset suorittavat Ruskiksen omat neuropsykologit, joilla on mahdollisuus myös haastatella luokkatiimiä ja havainnoida oppilasta pitkin kouluvuotta. Tutkimuskirjallisuuden perusteella on olemassa viitteitä siitä, että esim. liikuntavammaisten oppilaiden ikään suhteutettu tiedonkäsittelykyky ja täten myös oppimista kuvaavat diagnoosit muuttuvat kehityksen myötä (Gonzales-Monge ym., 2009; Sandberg, 2006; Smits ym, 2011). Myös kliininen kokemus on tämän suuntainen. Näiden seikkojen takia on perusteltua, että vammaisen lapsen tiedonkäsittelykyvyn kehitystä seurataan. Varsinkin arvioinnin tekeminen peruskoulun loppupuolella on hyvin tärkeätä, jotta oppilas ohjautuu oikeiden palveluiden ja jatko-opintojen piiriin.

Lähteet

Ahonniska- Assa, J. 2013. CP-vammaisten lasten kognitiivisten taitojen ja tunne-elämän arviointi: Haaste psykologien ammattitaidolle. Teoksessa Pirilä, S. & van der Meere, J. (toim). Osaaks sä? Näkökulmia CP-vammaisten lasten ja nuorten kehityksen arviointiin. Jyväskylä: Niilo Mäki Instituutti.

Assembly, U. G. (2007). Convention on the Rights of Persons with Disabilities: resolution/adopted by the General Assembly, 24 January 2007. A/Res/61/106 available at http://www.un.org/en/development/desa/population/migration/generalassembly/docs/globalcompact/A_RES_61_106.pdf

Arvio, M. 2012. Diagnostiikka. Teoksessa Arvio, M. & Aaltonen, S. Kehitysvammainen potilaana. Duodecim.

Gonzalez-Monge, S., Boudia, B., Rirtz, A., Abbas-Chorfa, F., Rabilloud, M., Iwaz, J., & Bérard, C. 2009. A 7-year longitudinal follow-up of intellectual development in children with congenital hemiplegia. Developmental Medicine & Child Neurology, 51, 959 – 967.

Kiviranta, T., Eronen, U., Heikkinen, E., Miinalainen, I & Tervo, A. 2008. Näkökulmia näköpulmiin. Liikuntavammaisten koululaisten toiminnallisen näönkäytön arviointi. Valteri.

Sandberg, A.D. 2006. Reading and spelling abilities in children with severe speech impairments and cerebral palsy at 6, 9, and 12 years of age in relation to cognitive development: a longitudinal study. Developmental Medicine & Child Neurology, 48, 629 – 634.

Smits, D.W., Ketelaar, M., Gorter, J.W., van Schie, P.E., Becher, J.G., Lindeman, E., & Jongmans, M. J. 2011. Development of non-verbal intellectual capacity in school-age children with cerebral palsy. Journal of Intellectual Disability Research, 55, 550 – 562.

Tervo, A. 2008. Neuropsykologiset pohdinnat. Teoksessa: Kiviranta, T., Eronen, U., Heikkinen, E., Miinalainen, I & Tervo, A. 2008) Näkökulmia näköpulmiin. Liikuntavammaisten koululaisten toiminnallisen näönkäytön arviointi. Valteri.

https://www.youtube.com/watch?v=AkLzRxpniKo

Tuomo Aro on pitänyt Nettikahvilan 15.3.2016 aiheesta: “ Hahmottaminen ja suunnistaminen tilassa”

Ajankohtaista tietoa palveluistamme, koulutuksistamme, tutkimus- ja kehittämistyöstämme sekä muista kiinnostavista lasten ja nuorten oppimisen ja koulunkäynnin tukeen liittyvistä aiheista.

Tilaa uutiskirje